書寫原則 3
序言 文件記錄是醫護專業人員的重要溝通工具。護理記錄更是臨牀文件不可或 缺的部分,也是基本的護理職責。良好的文件記錄可確保護理工作的連貫 性,也是護理過程的法律證據,以及有助評估病人的狀況。護士必須平衡 護理記錄書寫方式
T記錄法是活用的,不一定都會依序出現,可能D
按照護理記錄單的欄目和格式,進行書寫。 護理記錄單上有生命體徵各小欄,還有病情記錄一欄。 生命體徵欄內記錄病人自主心率,呼吸和血壓。 後面病情記錄欄裏記錄輔助呼吸頻率,胸外按壓頻率如記錄:簡易呼吸囊輔助呼吸 12 次/分,氧流量 10 升/分,持續胸外心臟按壓 100 次/分 因搶救急危重患者,未能及時書寫護理記錄的,應在搶救結束後 6 小時內據實及時補記,並加以註明。 搶救護理記錄到哪裏去找? 我們今天所説的護理搶救記錄,更多的可在急危重患者的病歷中,找到它的蹤影。 「護理過程」概念於個案照護之應用 護理過程之定義與特色 –採系統方法解決病人問題之科學過程 –護病互動之動態過程 –具時效性、連續性、複雜性、互動性 –受週遭人及環境所影響 –以「護理對象」為中心、以「健康問題」為導向 護理紀錄是護理人員觀察評估病患身、心、靈前後變化之過程後,書寫於病歷中,做為醫護人員間之溝通工具。 除此之外,護理紀錄亦做為統計、教學與研究之用,更是法律上的證明文件。 因此護理紀錄書寫的正確性與真實性相當重要 。
1)。 護理紀錄 - Coggle Diagram: 護理紀錄 (術前衛教 (空腹6-8小時(禁食禁水), 手術麻醉同意書, 填寫手術、麻醉同意書, 更換手術衣服 (:check:), 術前抗生素 (:check:), 詢問病人有無過敏的病史, 腸道準備(灌腸), 移除金屬物品(包含活動式假牙、痠痛貼布), 排空膀胱 (:check:), 詢問個案有無血液傳染疾病, 測量V/S (:check
與醫生的搶救記錄保持一致。 簡單説來,就是參照醫生寫的就行。 3
護理紀錄是護理人員觀察評估病患身、心、靈前後變化之過程後,書寫於病歷中,做為醫護人員間之溝通工具。 除此之外,護理紀錄亦做為統計、教學與研究之用,更是法律上的證明文件。 因此護理紀錄書寫的正確性與真實性相當重要 。
電子病歷簽章的實施,對病人而言可直接將
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例如: 患者前面記錄病情變化時寫明患者處於深昏迷狀態,而在最後評價時卻寫成「淺昏迷,神志模糊
護理紀錄 - Coggle Diagram: 護理紀錄 (術前衛教 (空腹6-8小時(禁食禁水), 手術麻醉同意書, 填寫手術、麻醉同意書, 更換手術衣服 (:check:), 術前抗生素 (:check:), 詢問病人有無過敏的病史, 腸道準備(灌腸), 移除金屬物品(包含活動式假牙、痠痛貼布), 排空膀胱 (:check:), 詢問個案有無血液傳染疾病, 測量V/S (:check
57 推 chingfen:護理紀錄/醫療紀錄屬於法律文件,任意塗改有法律責任 07/13 21:26 → chingfen:一切小心為上策
護士須明白並在臨牀記錄記載自己向服務對象提供的護理一事負責。 2
護理記錄前後不一致: 護理記錄前後矛盾,導致無法準確判斷患者病情。